Dans certaines circonstances, suite à un congé maladie, un travailleur peut bénéficier d’une prise en charge pour une affection de longue durée (ALD). Mais que signifie exactement l’ALD ? En termes simples, l’expression affection de longue durée est utilisée lorsqu’un employé en arrêt maladie est atteint d’une maladie persistante, d’une gravité requérant une extension de la thérapie prescrite et engendrant des frais significatifs. On fait le point dans la suite !
Existe-t-il un lien entre l’affection de longue durée et l’arrêt de travail ?
Selon Convention.fr avis, oui, le lien est bel et bien établi. Dans le détail, avant d’être qualifiés comme étant en ALD, les employés sont initialement en congé maladie. Cela peut résulter d’un accident, d’une maladie d’origine professionnelle ou non. Ce qui nous amène à une autre question : quels sont les bénéfices d’être en ALD ? Là encore, la réponse est affirmative, notamment la prise en charge des soins médicaux relatifs à la maladie est assurée si l’ALD est exonérante, mais aussi l’exemption des frais de santé, entre autres.
Sur un autre registre, il faut savoir qu’outre les ALD exonérantes, il y a aussi des ALD non exonérantes. Ce sont là les deux catégories d’affections de longue durée reconnues. Explorons tout cela un peu plus en détail :
- Les ALD « exonérantes » se réfèrent à des maladies d’une nature chronique et d’une sévérité qui exigent un traitement de longue durée et un protocole thérapeutique coûteux. Avec cette catégorie d’ALD, le patient n’est pas soumis au ticket modérateur, ce qui se traduit par un remboursement intégral des frais de santé remboursables par la sécurité sociale ;
- D’autre part, les ALD « non exonérantes » sont des maladies nécessitant une interruption de travail ou des soins ininterrompus pendant une durée prévisible de plus de 6 mois. Pour ce type d’ALD, le ticket modérateur n’est pas supprimé et l’employé est remboursé pour ses frais de santé aux taux standards de la sécurité sociale.
Autrement, on parle aussi d’ALD 30, un terme qui fait référence à la liste des 30 maladies spécifiques prises en compte dans le cadre des ALD exonérantes.
Dans quelles situations la couverture est-elle de 100% avec l’élimination du ticket modérateur ?
Dans certaines situations spécifiques, une couverture médicale à 100 % est mise en œuvre avec l’élimination du ticket modérateur. Ces situations incluent les cas où les patients sont atteints de maladies figurant sur la liste ALD30. En outre, l’exonération s’étend également aux patients souffrant d’une affection listée sous ALD31, pourvu que celle-ci soit d’une sévérité particulière, ou qu’elle se présente sous une forme incapacitante ou évolutive. Enfin, un état pathologique invalidant découlant de plusieurs affections simultanées nécessitant des soins continus pendant une durée prévue supérieure à six mois peut aussi conduire à la suppression du ticket modérateur.
Obtenir une reconnaissance d’affection de longue durée
L’obtention de la reconnaissance d’affection de longue durée passe par une demande formulée par un médecin, et la décision est ensuite prise par un autre médecin. Au sujet de la demande de prise en charge de l’ALD, le travailleur est d’abord placé en arrêt maladie avant d’être reconnu en ALD. Cet arrêt de travail est prescrit par le médecin traitant. C’est ce médecin qui est chargé de soumettre la demande de prise en charge de l’ALD de son patient. Pour cela, il doit remplir un « protocole de soins » qui indique les affections pour lesquelles une prise en charge des soins de santé est demandée. Ce protocole de soins est strictement privé et confidentiel, et l’employeur n’a pas le droit de demander à y accéder.
Quant à la décision de prise en charge, elle relève du médecin-conseil de la sécurité sociale, qui intervient après avoir reçu la demande du médecin traitant ainsi que le protocole de soins. Dès lors, l’ALD peut soit être acceptée ou refusée. Dans le premier cas, la mention de la prise en charge apparaît dans le volet 3 du document remis au salarié. Dans le second, la sécurité sociale informe le salarié de sa décision et lui indique les moyens de recours disponibles pour contester la décision.
