Le parcours de soins coordonnés a été mis en place avec la loi Douste-Blazy du 13 août 2004. Il s’applique à tous les bénéficiaires de la Sécurité sociale en France et impacte les remboursements, que ce soit au niveau de l’Assurance maladie mais aussi de la mutuelle. Il faut en effet savoir que le fait de déclarer son médecin traitant n’est pas obligatoire mais son absence va engendrer une pénalité de remboursement (30 % de part Sécurité Sociale au lieu de 70 %). C’est pourquoi les mutuelles comme LMDE (élue meilleure mutuelle étudiante : https://www.interiale.fr/actualites/la-mutuelle-des-etudiants-lmde-elue-meilleure-mutuelle-etudiante/), recommandent fortement de procéder à la déclaration du médecin traitant.
Les modalités pour déclarer un médecin traitant
Il faut avant tout savoir qu’il n’est pas obligatoire de déclarer un médecin traitant avant l’âge de 16 ans. Toutefois, il n’y a pas non plus d’obligation après cet âge mais en l’absence de déclaration, vous serez alors pénalisé au niveau de vos remboursements.
Il est possible de choisir pour médecin traitant un généraliste ou un spécialiste, et ce, dans la commune de votre choix.
Les pénalités en dehors du parcours de soin
Le non-respect du parcours de soins coordonnés entraîne une prise en charge moindre par l’Assurance maladie. Le taux de remboursement de la consultation passe en effet à 30 % du tarif conventionnel (à la place de 70 %).
Du côté des mutuelles, elles pouvaient auparavant prendre en charge la totalité du ticket modérateur. Les patients n’étaient alors pas pénalisés pour le non-respect du parcours de soins coordonnés. Toutefois, depuis la réforme des contrats responsables, la situation a évolué. En effet, si vous souscrit un contrat responsable, il n’est plus possible de bénéficier d’une prise en charge totale des dépenses de santé en dehors du parcours de soins coordonnés. Le remboursement de la part mutuelle est calculé sur le montant normal du ticket modérateur et la différence causée par le non-respect du parcours de soins n’est ainsi plus prise en charge.
Voici un exemple concret : si vous vous rendez chez un spécialiste de secteur 1 avec une consultation de 25 € (qui n’est autre que le montant du tarif conventionnel de la Sécurité sociale), l’Assurance maladie prend en charge 70 % dans le cadre du parcours de soins (soit 16,50 €). Le ticket modérateur est donc de 8,50 €. Il est pris en charge par la mutuelle.
Dans un cadre hors du parcours de soins, le taux de remboursement de la Sécurité sociale passe à 30 %, soit 6,50 €. Le ticket modérateur est donc de 18,50 €. Mais la mutuelle base son calcul sur le ticket modérateur « habituel » (soit 8,50 €), le reste à charge est alors de 10 €.
