Des otites à répétition aux problèmes de thyroïde, en passant par la perte d’audition, les raisons de consulter un spécialiste ORL ne manquent pas… Ce médecin, expert des troubles affectant l’oreille, le nez et la gorge, est souvent sollicité pour son expertise pointue, mais la question est celle-ci : quel niveau de remboursement pouvez-vous attendre de la part de la Sécurité sociale et de votre mutuelle pour ces consultations ? Éléments de réponse !
Déchiffrer le remboursement ORL par la Sécurité sociale
D’emblée, une bonne nouvelle : l’accès à un spécialiste ORL, indispensable pour traiter des affections aussi variées que les otites ou les troubles de l’audition, bénéficie d’une prise en charge par la Sécurité sociale. Cette couverture atteint 70 % du tarif conventionnel, établi à 30 € pour une consultation ORL, ce qui se traduit par un remboursement de 21 € directement versé dans votre escarcelle. Mais comme toujours, le diable se cache dans les détails, surtout en ce qui concerne le secteur de convention de votre ORL…
Pour un praticien du secteur 1, fidèle au tarif de convention, aucun dépassement d’honoraires n’est à prévoir. La situation se complique quelque peu pour les ORL du secteur 2, où le montant remboursé dépend de l’adhésion ou non à l’OPTAM – l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée. Cette option, signe d’un engagement vers des dépassements d’honoraires modérés, maintient le remboursement à 70 % de 30 € pour ses adhérents. En revanche, pour les non-adhérents, la base de remboursement descend à 23 €, réduisant ainsi le remboursement à 16,10 €. L’OPTAM se présente donc comme un critère déterminant dans la gestion de vos frais ORL, invitant à une vigilance accrue lors du choix de votre spécialiste.
Quid du remboursement de la mutuelle ?
La prise en charge de vos frais ORL par votre mutuelle est un parcours sur mesure, façonné par les spécificités de votre contrat et la catégorie de convention de votre ORL. Pour les visites chez un spécialiste du secteur 1, qui s’aligne scrupuleusement sur le tarif de base sans envisager de dépassements, un contrat mutuelle standard vous garantit une tranquillité financière en couvrant intégralement le reste à charge après l’intervention de la Sécurité sociale. Cela se traduit par une prise en charge mutuelle de 30 %, complétant ainsi les 70 % versés par la Sécurité sociale pour une couverture à 100 % de la base de remboursement.
De l’avis de la mutuelle du ministère de la Justice, les choses se compliquent un peu plus lorsque vous optez pour un ORL du secteur 2, où les dépassements d’honoraires entrent en jeu. Dans ce cas, une mutuelle aux garanties élargies, oscillant entre 150 % et 300 % de la base de remboursement, devient votre meilleure alliée pour absorber ces surcoûts. Par exemple : pour une consultation à 55 € chez un ORL secteur 2 adhérent à l’OPTAM, la Sécurité sociale rembourse 21 €. Avec une mutuelle à 100 %, le remboursement couvre les 30 % restants, vous laissant un reste à charge de 25 €. En revanche, un contrat mutuelle à 300 % vous offre une couverture étendue, permettant un remboursement additionnel de 230 % après l’apport de la Sécurité sociale, assurant ainsi une prise en charge exhaustive de vos frais ORL.
