Quid des dépassements d’honoraires en 2023 ? Vous le savez sans doute, la Sécurité sociale ne rembourse pas ces surcoûts pratiqués par les médecins spécialistes. Heureusement, les mutuelles peuvent aider, en prenant en charge ces dépassements. Il faut toutefois garder à l’esprit qu’elles ne le font que dans la limite de certains plafonds réglementaires. Le point sur le sujet avec Mutuelle MMJ !
Comment la Sécurité Sociale gère les dépenses de santé ?
D’emblée, il s’agit de comprendre comment la Sécurité sociale gère les dépenses de santé. Dans le détail, c’est Ameli qui prend en charge lesdites dépenses, selon un pourcentage défini en fonction de l’acte ou du produit. Le tout, bien entendu, est basé sur un tarif conventionné. Attention : dès que ce tarif est dépassé, Ameli ne rembourse plus. Il faut par ailleurs comprendre qu’il existe 3 catégories de médecins, à savoir : les praticiens de secteur 1 qui facturent le tarif conventionnel, les praticiens conventionnés de secteur 2 qui appliquent des honoraires libres avec tact et mesure, et les praticiens non conventionnés de secteur 3 qui appliquent des honoraires libres. Le remboursement de la Sécurité Sociale varie en fonction de ces catégories de médecins.
L’importance des garanties complémentaires en 2023
Prenons l’exemple d’une consultation classique chez un médecin généraliste. Dans ce cas, le tarif de convention en 2023 est de 25 €. Dès lors que vous respectez le parcours de soins coordonné, vous pouvez aspirer à un remboursement de 70 %. Si le médecin facture 30 €, vous êtes remboursé de 16,5 €, ce qui laisse un reste à charge de 13,50 €. Vous devez donc vous acquitter des 30 % restants du tarif de base et le dépassement d’honoraire. C’est là que les mutuelles santé entrent en jeu.
En effet, la plupart des mutuelles proposent des garanties complémentaires qui prennent en charge les dépassements d’honoraires. D’où l’importance de bien vérifier les garanties de votre contrat pour savoir exactement ce qui est couvert. Il est également important de noter que certaines mutuelles ont des plafonds de remboursement pour les dépassements d’honoraires.
L’OPTAM, une option pour limiter les dépassements d’honoraires
Il existe également une option appelée OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) qui permet aux médecins de secteur 2 de limiter les dépassements d’honoraires. Cela facilite l’accès aux soins grâce à un meilleur remboursement par la Sécurité Sociale et les mutuelles de santé. Concrètement, les médecins qui signent un contrat OPTAM s’engagent à respecter des plafonds de dépassements d’honoraires, ce qui permet aux assurés de maîtriser le coût des soins et de mieux gérer leur budget santé.
Dès lors qu’un médecin de secteur 1 signe un contrat OPTAM, il s’engage de fait à ne pas dépasser un taux moyen de 100 % de dépassements d’honoraires, toujours sur la base des tarifs conventionnés opposables aux médecins de secteur 1. Cela veut dire qu’une consultation chez un médecin généraliste ne sera pas facturée plus de 50 €. Vous l’aurez donc compris, à partir du moment où vous consultez un spécialiste adhérant à l’OPTAM, vous bénéficierez automatiquement d’une meilleure prise en charge de la Sécurité sociale.
